Summary Recommendations - ESRA
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New: Laparoscopic Colorectal Surgery

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Summary Recommendations

PROSPECT bietet Klinikern unterstützende Argumente für oder auch gegen die Anwendung von diversen Interventionen für den postoperativen Schmerz, basierend entsprechend vorliegender Evidenzdaten bzw. Expertenmeinungen.
Kliniker müssen je nach klinischen Umständen und unterschiedlich lokalen Vorgaben ihre Entscheidungen treffen. Weiters müssen die Medikamente entsprechend ihrer lokalen vorgegeben Verordnungen regelmäßig evaluiert werden.

Laparoskopisch durchgeführte Resektionen beim kolorektalen Karzinom sind im Vergleich zur offenen Technik, bedingt durch geringere postoperative Schmerzen und kürzerem Krankenhausaufenthalt, zum chirurgischen Standard geworden (Millo 2013).

Ziel dieser aktuellen Studie (Lirk 2024) war die Evaluierung der aktuellen Literatur in Bezug auf postoperatives Schmerzmanagement nach laparoskopischen kolorektalen Eingriffen und die vorherigen verfahrensspezifischen, schmerztherapeutischen Empfehlungen zu aktualisieren (Joshi 2012).

Die PROSPECT Methodik ist verfügbar unter: https://esraeurope.org/prospect-methodology/. Die PROSPECT Arbeitsgruppe überprüfte Studienqualität, klinische Relevanz in Bezug auf das Studiendesign (inklusive der kritischen Evaluierung der Basisanalgesie), sowie die umfassenden Nutzen-Risiko Einschätzungen jeder einzelnen analgetischen Intervention, um deren Relevanz im perioperativen setting abzustimmen.

Unter Berücksichtigung der vorherigen publizierten Guidelines (Joshi 2012) wurden sämtliche Literatur Datenbanken bis Jänner 2022 beforscht.

Zusammenfassung der Empfehlungen und Key-Evidenz für das Schmerzmanagement bei Patienten mit laparoskopischen Eingriffen

Systemische Anlgesie
Paracetamol und NSAIDs/COX-2 spezifische Inhibitoren sind als Basisanalgesie bei Kolonchirurgie empfohlen; Paracetamol ist auch für rektale Eingriffe empfohlen. Diese sollten präoperativ oder intraoperativ verabreicht und postoperativ, sofern nicht kontraindiziert, fortgesetzt werden.

  • Die vorherige PROSPECT Empfehlung für die Gabe von NSAIDs oder COX-2 spezifische Inhibitoren (Joshi 2012) ist durch eine weitere Evidenzstudie bestärkt worden (Zhang 2021).
  • Die PROSPECT Arbeitsgruppe stimmte im Verhältnis 8:1 für die empfohlene Gabe von NSAIDs/COX-2 spezifische Inhibitoren bei Kolonchirurgie zu. Aber wegen potenzieller Gefahr für Anastomosen Insuffizienzen gilt dies nicht für die  Rektumchirurgie (Holte 2009; Bhangu 2014; Iversen 2018; Modasi 2019; Chen 2022; Chapman 2019).
Intravenöses Lidocain kann, wenn Basisanalgesie nicht umsetzbar, verabreicht werden.

  • Auf Grund der Tatsache, dass kein Konsens erzielt wurde (8 Stimmen für bei 6 Gegenstimmen), gibt es keine Empfehlung für die Anwendung von i.v. Lidaocain als first-line Therapie. Wie auch immer, Lidocain kann intravenös verabreicht werden, wenn die Basisanalgesie nicht umsetzbar ist.
  • Vor der Abstimmung diskutierte die PROSPECT Arbeitsgruppe die vorherigen PROSPECT Empfehlungen bzgl. intravenöser Gabe von Lidocain (Joshi 2012), die ambivalenten Studienangaben (Andjelković 2018; Ahn 2015; Tikuišis 2014; Elhafz 2012; Kim 2014; Dewinter 2018; Beaussier 2018) und die warnenden Ergebnisse einer rezenten Metaanalyse (Weibel 2018).
  • Einige Reviewartikeln hatten wegen der Gefahr einer LA-Toxizität Bedenken bei der Anwendung von intravenösem Lidocain (Foo 2021; Pandit 2021; Shanthanna 2021).

Lokale und regionale Analgesie
Lokale Infiltrationen im Bereich der Trokar Einsstichstellen sind empfohlen.
Intrathekales Morphin: Kein Konsens erzielt.

  • Weil kein Konsens erzielt wurde (7 Stimmen für bei 8 Gegenstimmen) gibt es keine Empfehlung für die Anwendung von intrathekalem Morphin.
  • Vor der Abstimmung diskutierte die PROSPECT Arbeitsgruppe sowohl die Risiken (invasive Technik in Kombination mit einer Allgemeinnarkose und die damit verbundenen Nebenwirkungen wie Juckreiz, respiratorische Insuffizienz, Harnretention und Übelkeit/Erbrechen [Raffaeli 2006; Koning 2020]) als auch den Nutzen (Analgesie [Levy 2011; Wongyingsinn 2012; Day 2015; Koning 2018] in der Zusammenschau der Kosteneffizienz und weitverbreiterten Verfügbarkeit) von intrathekalem Morhin.
  • Intrathekales Morhin wurde bei vorherigen Empfehlungen wegen mangelnder Evidenz und dem Risikoprofil nicht empfohlen (Joshi 2012).
Opioide sollten nur als “Rescue Analgesia” angewendet werden.

COX, Cyclooxygenase; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug.

Nicht empfohlene Interventionen für das Schmerzmanagement bei Patienten mit laparoskopischen kolorektalen Eingriffen.

Intervention

Begründung
Intraperitoneales Lokalanästhetikum Widersprüchliche Evidenz; kann angewendet werden, wenn Basisanalgesie oder intravenöses Lidocain nicht umsetzbar sind
Tiefe neuromuskuläre Blockade Limitierte verfahrensspezifische Evidenz
Epiduralanalgesie Umfassende Nutzen-Risiko Abwägung
Trunkus Blockaden Widersprüchliche verfahrensspezifische Evidenz
Spezielle chirurgische Techniken Mangel verfahrensspezifischer Evidenz

COX, cyclooxygenase; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug.

Translated by Marcus Neumüller

PROSPECT Leitlinien für die laparoskopischen kolorektale Eingriffen – Infografik