Summary Recommendations - ESRA
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Appendicectomy 2022

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Summary Recommendations

O PROSPECT fornece aos clínicos argumentos de apoio a favor e contra a utilização de várias intervenções na dor pós-operatória com base em evidência publicada e na opinião de especialistas. Os médicos devem tomar decisões com base nas circunstâncias clínicas e nas regulamentações locais. Em todas as situações, as informações locais sobre prescrição das drogas mencionadas devem ser sempre consultadas.

As apendicectomias são frequentemente realizadas por abordagem laparoscópica e via aberta. Apesar disso, a dor peri-operatória é inadequadamente tratada devido à limitada evidência sobre as opções de tratamento mais eficazes. Além disso, as apendicectomias são frequentemente vistas como procedimentos minor ou pouco invasivos, levando a que a dor seja subestimada e subtratada. O controlo eficaz da dor pós-operatória diminui o tempo de internamento hospitalar, reduz o risco de dor crónica e reduz a morbimortalidade (Kehlet 2006; Pöpping 2008; Beattie 2003; Rodgers 2000; van Boekel 2019).

Esta revisão PROSPECT (Freys 2024) teve como objetivo desenvolver recomendações baseadas em evidência e específicas para o tratamento da dor após apendicectomias. As recomendações foram feitas avaliando sistematicamente a literatura disponível sobre o impacto de analgésicos, anestésicos e intervenções cirúrgicas na dor. Todas as recomendações aplicam-se a crianças e adultos.

A metodologia exclusiva PROSPECT está disponível em https://esraeurope.org/prospect-methodology/. A metodologia reflete na prática clínica, eficácia e efeitos adversos de técnicas analgésicas. Isso foi atualizado para futuras revisões (Joshi 2023).

Foram pesquisadas bases de dados literárias desde janeiro de 1999 até outubro de 2022.

Resumo das recomendações e evidência chave para gestão de dor em doentes submetidos a apendicectomia (crianças e adultos)

Intervenção cirúrgica

A apendicectomia laparoscópica de três portas é recomendada em vez da apendicectomia por via aberta, devido a scores de dor mais baixos e menos complicações associadas.

Tratamento farmacológico

A analgesia sistémica deve incluir paracetamol e AINEs (ou inibidores seletivos COX-2 em adultos), administrados pré ou intra-operatoriamente e continuados no pós-operatório para analgesia básica.

  • Apesar da evidência limitada para o uso de analgésicos sistémicos não-opióides na apendicectomia, estes são fundamentais em todos os protocolos de controlo da dor perioperatória, estando os seus efeitos analgésicos bem estabelecidos (Joshi 2014; Martinez 2017; Ong 2010).
  • Há controvérsia sobre o uso de AINEs durante cirurgias gastrointestinais, especialmente com anastomoses digestivas. Contudo, a apendicectomia geralmente envolve uma sutura de encerramento, e estudos recentes mostraram um perfil de segurança bem documentado, mesmo no contexto de anastomoses do cólon(Gustafsson 2019; Arron 2020; Morris 2020).
Os opióides devem ser reservados para analgesia de resgate.

Apendicectomia laparoscópica – Estratégias de analgesia regional

A instilação de anestésico local intraperitoneal é recomendada no pré-/intra-operatório.

  • Vários estudos demonstraram maioritariamente resultados positivos, levando à sua recomendação apesar das limitações presentes em estudos com adultos. Estas limitações incluíram heterogeneidade nos desenhos dos estudos, com variabilidade na colocação do anestésico local, e falta de relato de complicações e analgesia básica (Thanapal 2014; Sevensma 2019; Kang 2010; Kim 2011; Čustovic 2019; Hamill 2017; Elnabtity 2018).
  • Esta técnica não tem efeitos secundários relevantes e tem uma aplicação rápida e direta.
  • A analgesia regional poupa o uso de opióides durante e após a cirurgia.

 Apendicectomia aberta – Estratégias analgésicas regionais

Recomenda-se o bloqueio TAP unilateral no pré-operatório

  • Vários estudos demonstraram um benefício analgésico significativo e clinicamente relevante do bloqueio TAP como componente da analgesia multimodal, sem aumento de complicações (Patel 2018; Niraj 2009; Abdul 2014; Carney 2010; Ramzy 2014)
  • A analgesia regional poupa o uso de opióides durante e após a cirurgia.
A infiltração pré-incisional com anestésicos locais na pele e no músculo oblíquo externo é recomendada se o bloqueio TAP não for possível.

  • Estudos demonstraram uma redução relevante na gravidade da dor, com poucos ou nenhum efeito adverso, em comparação com nenhuma infiltração ou infiltração subcutânea isolada (Refaat 2015; Lohsiriwat 2004; Randall 2010).

AINE, anti-inflamatório não esteróide; COX, ciclo-oxigenase; TAP, plano transverso abdominal.

Intervenções analgésicas não recomendadas para o controlo da dor em pacientes submetidos a apendicectomia.

Intervenção

Motivo para não recomendação

Apendicectomía laparoscópica

Pré-operatório
Dexametasona/corticoesteroides Evidência específica para o procedimento limitada
Infiltração local da ferida com anestésicos locais na técnica de incisão única Falta de evidência específica para o procedimento
Lidocaína intravenosa Falta de evidência específica para o procedimento
Bloqueio combinado subaracnoideu + epidural

 

Evidência específica para o procedimento limitada
Pentoxifilina Evidência específica para o procedimento limitada
Bloqueios do plano interfascial

 

Evidência específica para o procedimento limitada
Bloqueio TAP bilateral

 

Falta de evidência específica para o procedimento
Bloqueio do quadrado lombar bilateral Falta de evidência específica para o procedimento
Intra-operatório
Incisão de porta única Evidência específica para o procedimento inconsistente
Técnica laparoscópica com agulha Falta de evidência específica para o procedimento
Técnica de três portas com dupla incisão Falta de evidência específica para o procedimento
Hem-o-Lok clips para fechar o coto Falta de evidência específica para o procedimento
Ropivacaína nebulizada intraperitoneal

 

Falta de evidência específica para o procedimento
Insuflação de dióxido de carbono aquecido e humidificado

 

Falta de evidência específica para o procedimento
Pós-operatório
Penso tópico de lidocaína no local do trocarte Falta de evidência específica para o procedimento

Open appendicectomy

Pré-operatório
Ketamina Evidência específica para o procedimento limitada (e sem analgesia básica no estudo positivo)
Intra-operatório
Nova incisão na zona inguinal à direita vs. incisão de McBurney Falta de evidência específica para o procedimento
Corte com diatermia vs incisões cutâneas com bisturi Falta de evidência específica para o procedimento
Encerramento peritoneal vs não encerramento Falta de evidência específica para o procedimento
Sutura subcuticular vs transdérmica ou interrompida Falta de evidência específica para o procedimento
Pós-operatório
Morfina adicionada à bupivacaína para bloqueio TAP Falta de evidência específica para o procedimento
Infiltração contínua da ferida cirúrgica com anestésico local Evidência específica para o procedimento contraditória
Aromaterapia Evidência específica para o procedimento limitada

TAP, plano transverso abdominal.

AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; COX, ciclo-oxigenase; TAP, plano transverso abdominal.

Translated by Lara Ribeiro and Sara Vieira