Laparoscopic Cholecystectomy 2022

Resumo das recomendações e evidências-chave para o tratamento da dor em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica

Analgesia sistémica

• A analgesia básica é recomendada de acordo com a abordagem PROSPECT (Joshi 2019)
• Evidências adicionais específicas do procedimento, provenientes de uma meta-análise, também apoiaram esta abordagem (Huang 2017)

• Estudos anteriores apoiam o seu uso ( Barazanchi 2018 ; Fukami 2009; Sistla 2009; Sánchez-Rodríguez 2010; Lim 2011; Murphy 2011; Ryu 2013; Lee 2017), embora nenhum novo ensaio positivo tenha sido identificado na atualização (Gul 2020; Nazemroaya 2022).
• A dexametasona IV faz parte da profilaxia padrão da PONV na colecistectomia laparoscópica (Fukami 2009; Sistla 2009; Sánchez-Rodríguez 2010; Murphy 2011; Lee 2017).

• Os gabapentinoides podem ser usados se a analgesia básica não for uma opção, como em pacientes com hipersensibilidade ou contraindicações aos AINEs, mas o seu uso requer cautela devido à sedação ou tonturas
• Apesar dos efeitos analgésicos positivos, a administração por rotina de gabapentinoides não é recomendada devido ao risco de efeitos colaterais, especialmente sedação excessiva, tonturas e distúrbios visuais, que podem afetar a recuperação pós-operatória, uma vez que a colecistectomia laparoscópica é realizada principalmente em regime de ambulatório (Verret 2020; Deljou 2018)

• Os opioides são analgésicos potentes que podem proporcionar alívio imediato e eficaz da dor
• No entanto, têm uma série de efeitos secundários, incluindo náuseas e vómitos, obstipação e íleo, tonturas e depressão respiratória. Estes efeitos secundários podem, em última análise, atrasar a recuperação e até afetar negativamente o conforto do paciente

• A infiltração de AL no local da incisão é recomendada com AL de ação prolongada, idealmente administrada antes da incisão, embora não tenham sido encontrados estudos comparando a infiltração de AL antes ou depois da incisão. A concentração da solução de AL parece ser de menor importância (Kaushal-Deep 2018; Thakur 2019; Liang 2020)
• A instilação intraperitoneal de AL pode oferecer um benefício adicional além da analgesia básica e da infiltração de AL (Das 2017; Yong 2017; Beder El Baz 2018; Bhatia 2018; Rahimzadeh 2018; Stannard 2018; Topno 2018; Putta 2019; Thakur 2019; Manan 2020; Arabzadeh 2021; Sandhya 2021; Vijayaraghavalu 2021; Nikoubakht 2022). Não foi possível chegar a conclusões sobre o método e o momento ideais para a instilação intraperitoneal de AL. No entanto, com base num estudo que demonstrou benefícios analgésicos significativos, recomenda-se o uso de AL em baixa concentração e alto volume (Bindra 2017).
• Dois estudos compararam a AL intraperitoneal com a infiltração no local da porta, não encontrando diferenças relevantes na dor pós-operatória (Kaushal-Deep 2018; Kiany 2022).
• A combinação das duas técnicas NÃO é recomendada, apesar do potencial efeito analgésico aditivo, pois isso pode resultar na administração de altas doses de AL, com risco de absorção sistémica e toxicidade por AL

O bloqueio ESP e o bloqueio TAP são recomendados como técnicas regionais de segunda linha ^b

• RCTs e meta-análises mostraram efeitos analgésicos positivos do bloqueio ESP ( Tulgar 2018 ; Aksu 2019; Koo 2020; Verma 2020; Canitez 2021; Daghmouri 2021; Sethi 2021; Vrsajkov 2021; Yildiz 2021; Sifaki 2022) e do bloqueio TAP (Koo 2020; Ribeiro 2019; Arik 2020; Wang 2021; Emile 2022; Lee 2022; Ozciftci 2022; Suseela 2018; Goel 2021; Vindal 2021; Grape 2021)
• Dado o aumento do risco de toxicidade sistémica com TAP e ESP, estes bloqueios são recomendados como opções de segunda linha. Com os bloqueios TAP e ESP, é necessário um nível significativo de especialização, enquanto que técnicas mais simples e igualmente eficazes, como a infiltração da ferida, são possíveis. Além disso, foram observadas grandes variações nos métodos de administração e desempenho dos bloqueios ESP

A escolha da técnica regional depende de muitos fatores clínicos importantes: experiência do anestesista, fatores do paciente e nível esperado de dor pós-operatória, e o tipo de hospitalização (cuidados ambulatórios vs. cuidados hospitalares)

Técnicas cirúrgicas

• pneumoperitoneu de baixa pressão (<12 mmHg) (Goel 2019; Raval 2020; Morey 2021; Kim 2022; Ortenzi 2022)
• técnica de três portas ( Hajibandeh 2021 ; Shah 2021; Nip 2022)
• remoção da vesícula biliar através da porta umbilical (Li 2018; Hajong 2019; Mongelli 2020; Jain 2021; Kulkarni 2022)

No entanto, a técnica preferida deve ser deixada ao critério da experiência do cirurgião

• No final da cirurgia, é benéfico realizar irrigação salina local ( Barazanchi 2018 ; Chung 2017) e garantir a aspiração suficiente do pneumoperitoneu remanescente (Kim 2022; Abuelzein 2023)Quando técnicas regionais são combinadas, deve-se tomar cuidado para não exceder a dose limite para toxicidade sistémica de anestésicos locais

Recomendações gerais para o tratamento da dor específico do procedimento em pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica

• Recomenda-se a administração pré-operatória de paracetamol IV e AINEs/inibidores seletivos da COX-2

• Se não forem administrados no pré-operatório, paracetamol IV e AINEs/inibidores seletivos da COX-2 são recomendados
• Recomenda-se a administração de dexametasona IV

• Recomenda-se a infiltração na ferida do local de acesso ou a instalação de AL intraperitoneal^a
• O bloqueio ESP e o bloqueio TAP são recomendados como técnicas regionais de segunda linha^b

• Recomenda-se a colecistectomia laparoscópica com 3 portas
• Recomenda-se peritoneu de baixa pressão (<12 mmHg)
• Recomenda-se a extração pela porta umbilical
• Recomenda-se a aspiração ativa do pneumoperitoneu
• Recomenda-se irrigação com solução salina normal

• Recomenda-se o uso de paracetamol e AINEs/inibidores seletivos da COX-2 até 72 horas após a cirurgia
• Recomenda-se o uso de opioides como resgate
• Recomenda-se o uso de gabapentinoides quando a analgesia básica não for possível